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北京餐后血糖高怎么办
- 北京瑞京糖尿病医院时间:2018-09-22 14:33 点阅数: 编辑:admin
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导致2型糖尿病发生的主要病因是胰岛素抵抗(IR)持续性进展和胰岛素分泌代偿性不足,而胰岛素抵抗不但贯穿整个2型糖尿病过程,也是导致其他代谢紊乱的主要病因,因此改善胰岛素抵抗成为治疗2型糖尿病的一个重要手段餐后血糖高怎么办。
噻唑烷二酮(TZDs)类药物通过激活过氧化物酶体增殖剂激活受体γ(PPARγ)促进脂肪组织储存游离脂肪酸(FFA)从而降低血浆FFA浓度和肝脏内FFA的蓄积,FFA的减少可以增强骨骼肌和肝脏的胰岛素敏感性从而改善胰岛素抵抗。
目前TZDs类的药物主要有罗格列酮和吡格列酮,通常作为二线药物与二甲双胍联用治疗2型糖尿病,罗格列酮由于可以增加患者的心血管风险,2010年9月美国食品和药品管理局(FDA)将其列为严格限制使用药品,之后欧洲药品管理局(EMA)也宣布暂停该药的使用,而吡格列酮也由于一些可能导致的不良反应而在临床使用中受限。所以TZDs类药物在这几年一直是争论的热点话题,本文将客观的评价吡格噻唑烷二酮类药物的临床疗效和安全性,希望可以帮助临床医生正确的选择该类药物治疗广大2型糖尿病患者。
预防糖尿病前期进展为2型糖尿病
糖尿病前期是2型糖尿病患病的高风险因素。国际糖尿病联合会(IDF)的数据显示,2013年全球约有3.16亿人(占成人总数的6.9%)患有葡萄糖耐量减低,到2035年预计可达4.71亿人(占成人总数的8.0%)。每年约有10%的糖尿病前期患者进展为2型糖尿病。目前的研究表明,2型糖尿病的发生最早开始于胰岛素抵抗的持续性增加,因此改善胰岛素抵抗的TZDs可以有效预防2型糖尿病的发生。
ACTNOW试验中吡格列酮组预防糖耐量减低患者进展为2型糖尿病的风险比相对于安慰剂显著下降了72%,吡格列酮组有48%的患者转归为血糖正常水平,安慰剂组为28%。DREAM试验中罗格列酮预防进展为2型糖尿病相对于安慰剂显著下降了60%,罗格列酮组有50.5%的患者转归为血糖正常水平,安慰剂组为30.3%。其他几项临床试验的结果显示TZDs类药物可以预防2型糖尿病的发生风险比下降52%~62%。
治疗2型糖尿病
吡格列酮和罗格列酮在大多数国家可以单药或联合二甲双胍、磺脲类治疗2型糖尿病,部分国家允许和胰岛素联用。吡格列酮和罗格列酮治疗2型糖尿病可以显著降低餐前和餐后血糖,还可以改善血脂(降低三酰甘油、总胆固醇和高密度脂蛋白)、保护肝脏和心血管器官的作用。
1、降低血糖的作用
一项纳入23项随机对照临床试验的荟萃分析显示,吡格列酮和罗格列酮可以使糖化血红蛋白(HbA1c)下降1.0%~1.5%。吡格列酮单药可以有效降低2型糖尿病患者的血糖,既往口服降糖药或未经治疗的2型糖尿病患者接受7.5、15、30和45mg吡格列酮治疗,在第26周时与安慰剂相比降低HbA1c分别为0.5%、1%、1%、1.6%,降低空腹血糖(FPG)分别为1.52mmol/L、2.17、2.28和3.62mmol/L。其他研究中,吡格列酮单药与基线相比HbA1c下降0.53%~2.07%,FPG下降0.59~2.49mmol/L。
吡格列酮的降糖疗效与其他药物相比至少非劣于磺脲类、格列奈类和二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂类。在两项研究中吡格列酮疗效优于格列齐特。吡格列酮疗效优于二甲双胍,患者在接受52周吡格列酮或二甲双胍治疗后,吡格列酮组FPG下降2.49mmol/L,二甲双胍组下降2.19mmol/L。在为期26周的研究中,吡格列酮降低FPG显著优于阿卡波糖。在艾塞那肽对比吡格列酮、二甲双胍和西格列汀治疗既往接受药物治疗患者的研究中,吡格列酮组HbA1c的降幅最大(降低1.63%),疗效显著优于西格列汀,与艾塞那肽和二甲双胍的疗效差异无统计学意义。
在持久降糖方面,与磺脲类药物相比,TZDs类比磺脲类起效慢但长期疗效好,在治疗开始的16周左右的时间,磺脲类药物在降糖疗效方面要优于TZDs类药物,持续到52周时两类药物的疗效相当,在104周时TZDs类优于磺脲类。一项为期52周的研究中,吡格列酮与格列齐特对比在52周时HbA1c的改变差异无统计学意义(两组均下降了1.4%),而在降低FPG方面,52周时吡格列酮显著优于格列齐特(吡格列酮组降低了2.4mmol/L,格列齐特下降了2.0mmol/L,P=0.002)。
另外一项为期104周的研究中,24周之前格列齐特降低HbA1c和FPG的疗效优于吡格列酮,52~104周吡格列酮的疗效优于格列齐特,并且维持HbA1c<8%的患者比例吡格列酮组更多,在联用二甲双胍后可以得到相似的结果。ADOPT研究中罗格列酮组4年的累积治疗失败率(HbA1c<8%)显著低于二甲双胍组和格列本脲组,与二甲双胍组相比治疗失败风险下降32%,与格列本脲组下降63%;第4年血糖控制达标率方面(HbA1c<7%),罗格列酮组有40%的患者达标,显著高于二甲双胍组(36%,P=0.03)和格列本脲组(26%,P<0.001),罗格列酮和二甲双胍的最大降糖疗效是在第12个月,格列本脲是在第4个月。
总之,TZDs治疗2型糖尿病既能达到很强的降糖疗效又可以稳定维持超过2年的时间,从降糖疗效方面讲,TZDs是理想的一线治疗药物。
2、改善血脂的作用
2型糖尿病患者往往伴有血脂异常,使得2型糖尿病患者成为心血管疾病的高发人群,因此控制血脂水平也是治疗2型糖尿病一个很重要的目标。胰岛素抵抗是导致血脂异常的重要原因,TZDs可以明显改善血脂水平。
研究已经证实,吡格列酮单药对比格列本脲和二甲双胍可以显著降低三酰甘油(TG)和增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),尽管低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和总胆固醇(TC)略有升高,但total-C:HDL-C比例降低。与阿卡波糖相比,吡格列酮显著降低TG和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C),升高HDL-C,改变LDL-C水平两组之间差异无统计学意义。
在一项吡格列酮(45mg)对比格列本脲(1~6mg)的6个月的开放性研究中,吡格列酮和格列美脲降低HbA1c的疗效相当,但吡格列酮可以显著降低TG和LDL:HDL比例,增加HDL-C,这提示TZDs通过激活PPARγ可以直接得到改善血脂的作用,并不是仅仅通过长期降糖而发挥作用的。吡格列酮也可以在纠正餐后血脂异常至正常水平起到重要作用,也可以改善餐前血脂异常状态。从52周的长期疗效来看,吡格列酮比较格列齐特可以显著降低LDL:HDL比例,升高HDL-C水平。
TZDs之间改善血脂的作用也存在差异。在一项为期24周的研究中,吡格列酮组的TG水平降低了1.34mmol/L,而罗格列酮组TG升高了0.34mmol/L,HDL-C升高的浓度吡格列酮组显著优于罗格列酮组(0.13mmol/L对0.06mmol/L,P<0.001),吡格列酮组升高LDL-C的幅度较罗格列酮组小(0.31对0.55mmol/L,P<0.001),吡格列酮组的LDL颗粒浓度下降,而罗格列酮组的LDL颗粒浓度升高(P<0.001),吡格列酮组LDL颗粒体积更大(P=0.005)。
3、心血管保护作用
PPARγ可以调节血管炎症反应,TZDs通过激活PPARγ可以降低动脉血管炎症因子(例如,肿瘤坏死因子-α和金属蛋白酶9)的表达,抑制TNF-α的表达可以诱导血管内皮表达细胞黏附分子-1(VCAM-1)和降低单核细胞浸润,还可以抑制平滑肌细胞增殖,降低血管紧张素Ⅱ1型受体。很多的动物试验也都可以证明TZDs的心血管保护作用餐后血糖高怎么办。